ISCHIMIE DES MEMBRRES INFERIEURS

DEFINITION
Interruption brutale de la vascularisation d'un membre inférieur et ses conséquences locales et générales.
EPIDEMIOLOGIE
C'est une pathologie fréquente le plus souvent en rapport avec une artériopathie des membres inférieurs athéromateuse.Le terme d'ischémie aiguë ne tient pas compte de l'étiologie de l'ischémie. Le traitement est une véritable urgence médico-chirurgicale destinée à reperfuser le territoire ischémié.
PHYSIOPATHOLOGIE
Tous les éléments constitutifs du membre sont concernés par l'ischémie mais la résistance de chaque élément est très variable:
- la souffrance neurologique est la plus précoce et devient irréversible en 6h
- ensuite vient la souffrance musculaire
- enfin, la souffrance cutanée, d'où le pronostic lié à l'état de la peau.
Des lésions cutanées indiquent des lésions tissulaires sous-jacentes irrécupérables.
La libération de substances par les cellules nécrosées (lactates, pyruvates, myoglobine et potassium) font le pronostic à distance de l'ischémie.
Le danger d'une acidose hyperkaliémique et d'une nécrose tubulaire aiguë par dépôt de myoglobine est maximal lors de la revascularisation par libération massive des produits de dégradation et hypovolémie relative par remplissage brutal du territoire ischémié augmentant la concentration de ces substances (même mécanisme que celui du crush syndrom
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
1) Typiques
a) Signes fonctionnels
La douleur est le maître-symptôme, à type de crampe ou de coup de fouet. Elle est le plus souvent unilatérale et distale. Il faut en préciser l'heure de début exact car elle apparaît de façon brutale. L'impotence fonctionnelle ne cède pas spontanément.Le patient se plaint d'une paralysie avec anesthésie du membre. Les troubles sensitifs apparaissent avant les troubles moteurs.

Il n'y a pas de Signes généraux.
b) Signes physiques par un examen bilatéral et comparatif
On retrouve un affaissement des veines superficielles et une pâleur. Au toucher, le membre est froid surtout en comparaison avec le côté opposé: cette froideur est toujours nettement inférieure au niveau de l'obstruction.
- La palpation des masses des muscles est douloureuse, mais constate l'anesthésie cutanée. Les pouls et réflexes ostéo-tendineux sont abolis en aval de l'obstruction.
Le niveau lésionnel peut être précisé approximativement:







- - Niveau d’ ischimie - Repartition des pouls
- Artère fémorale superficielle ou poplitée haute - ischémie de jambe - pouls fémoral au Scarpa mais pouls poplité absent
- Artère fémorale commune - ischémie remontant jusqu'au 1/3 moyen de la cuisse - absence de pouls fémoral mais pouls iliaque perceptible
- Artères iliaques - ischémie unilatérale complète - abolition du pouls fémoral unilatérale
- Fourche aortique - ischémie bilatérale des membres inférieurs avec douleurs abdo très vives, état de choc - abolition des 2 pouls fémoraux et anesthésie périnéale

- Dès ce stade, il faut savoir établir la gravité de l'ischémie. Elle suit l'évolution successive: nerf/muscle/peau.
2) Diagnostic de gravité
* L'ischémie modérée est caractérisée par une atteinte sensitivo-moteur partielle
* L'ischémie constituée est marquée par une atteinte sensitivo-moteur complète avec palpation douloureuse des masses musculaires


* L'ischémie dépassée rassemble les éléments précédents mais s'y ajoutent des plages de lividité, de marbrures, de phlyctènes ou de nécrose cutanée.
DIAGNOSTIC POSITIF
1) Clinique
Le seul examen permet donc d'affirmer l'ischémie, de préciser le niveau de l'obstruction et sa gravité
2) L'artériographie
Elle est systématique à condition qu'elle ne retarde pas le geste chirurgical. Sa place se situe après la mise en condition du patient: héparinothérapie, vasodilatateurs/antispasmodiques, Anti-inflammatoires non stéroidiens, antalgiques/sonde à demeure, rétablissement d'une hémodynamique stable.
L'héparinothérapie est ici urgente: dose de charge de 0,5 à 1mg/kg, puis 5mg/kg/j au pousse-seringue électrique à adapter au TCA qui doit être compris entre 2 et 3X le témoin
L'institution de la naftidrofuryl (Praxilène) est habituelle: 5 à 10ampoules/j, en IV continue

Elle-seule est en mesure de:
- affirmer le caractère unique ou multiple des occlusions
- en préciser le siège exact (caractère essentiel dans les ischémies traumatiques)
- caractériser le type d'oblitération: arrêt cupuliforme en regard d'une bifurcation dans l'embolie, arrêt effilé et irrégulier, de siège variable dans la thrombose. Les 2 types sont parfois associés: embolie distale sur lésions d'athérome plus proximales.
+ de caractériser l'axe d'amont et le lit d'aval ce qui est important


dans les ischémies athéromateuses car un pontage est associé à la thrombectomie
3) Le bilan général
Il est destiné à rechercher une autre localisation de la maladie athéromateuse, des arguments en faveur d'une étiologie (thrombose ou embolie?) et une pathologie associée.
L'interrogatoire s'enquiert d'une insuffisance cardiaque, d'une insuffisance rénale chronique, d'un diabète...
La palpation et l'auscultation de tous les trajets artériels, et la recherche d'un anévrysme de l'aorte ou des membres inférieurs sont impératives
L'auscultation cardiaque recherche un pathologie mitrale, une irrégularité du rythme cardiaque en faveur d'une fibrillation auriculaire
radiographie pulmonaire et electro-cardiogramme sont obligatoires, ainsi que les enzymes cardiaques si le patient est coronarien connu ou si l'on retrouve des signes d'ischémie sur l'electro-cardiogramme
Le doppler est le seul examen non-routinier qui ait sa place ici. Il doit être controlatéral à la recherche d'une artériopathie des membres inférieurs controlatérale.
+ Enfin, il ne faut pas oublier le bilan préopératoire
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Les autres causes de douleurs des MEMBRES INFERIEURS (névralgie, arthrose, goutte, phlébite, infection osseuse ou des parties molles)


DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1) La thrombose
Il s'agit de l'évolution ultime des sténoses serrées athéromateuses. Une circulation collatérale peut protéger la circulation déficiente. Les thromboses peuvent s'étendre en aval de la plaque d'athérome mais aussi en amont jusqu'à la 1°bifurcation importante rencontrée. Les facteurs favorisants sont:
+++ l'hypovolémie relative ou absolue (infarctus du myocarde, insuffisance ventriculaire gauche, deshydratation...)
- l'hypercoagulabilité (polyglobulies, hyperplaquettose, déficit en protéines inhibitrices de la coagulation, allergie à l'héparine...)
- les ulcérations intimales ou anévrysmales

En faveur de la thrombose, l'âge du sujet, les antécédents de claudication intermittente, l'ischémie progressivement étendue par niveau, la notion d'un facteur déclenchant par baisse du débit cardiaque le plus souvent. Un geste de revascularisation d'une artériopathie des membres inférieurs est un facteur de risque. L'âge des patients est aussi un facteur de cardiopathie emboligène...
2) L'embolie
Dans la plupart des cas, le carotide externe à l'origine de l'obstruction est un caillot de sang. L'artère est saine et le caillot provient fréquemment du coeur:
- oreillette gauche: fibrillation auriculaire, prothèse mitrale
- ventricule gauche: infarctus du myocarde récent ou ses séquelles, que ce soit une zone akinétique ou un anévrysme

- myocardiopathie obstructive et myocardiopathie non-obstructive
- Les causes d'embolies plus rares: endocardite infectieuse et ses embols septiques, myxome de l'oreillette, rétrecissement aortique calcifié et prothèse aortique
Au niveau périphérique, ce peut être:
- les lésions athéromateuses de l'aorte et des gros vaisseaux qui peuvent emboliser ou thromboser
- lors d'une phlébite, un caillot peut passer dans la circulation systémique à l'occasion d'un foramen ovale reperméabilisé. C'est l'embolie paradoxale.

En faveur de l'embolie, le jeune âge des patients, la survenue d'une ischémie complète d'emblée car inexistence de circulation collatérale de suppléance, la notion d'accidents emboliques antérieurs ou de cause emboligène connue ou évidente (rétrecissement mitral ou fibrillation auriculaire)
3) Traumatismes par compression
Une fracture déplacée peut comprimer une artère des membres inférieurs. La réduction amène la rétrocession de la symptomatologie.
Une contusion, une plaie artérielle avec hémorragie artérielle extériorisée ou non sont des causes fréquentes d'ischémie localisée.
Une artériographie ou un cathétérisme cardiaque sont les causes iatrogènes.
4) Causes plus rares
Lors d'une dissection aortique, la membrane flottante ou le cylindre interne peuvent venir obstruer un orifice artériel.
TRAITEMENT
1) Buts
Procéder à la reperméabilisation de l'artère
2) Moyens
- thrombolyse: l'urokinase ou la streptokinase peuvent être utilisées par voie veineuse ou surtout par cathétérisme artériel au contact du thrombus. Les risques d'accident hémorragiques graves et les contre-indications qui en découlent en limitent l'utilisation. Elle est isolée ou associée à la chirurgie de désobstruction.
- chirurgie: celle-ci connaît aussi 2 modalités. L'embolectomie est pratiquée par la sonde de Fogarty sous anesthésie générale (AG) ou sous anesthésie locale (AL). L'abord est l'artère fémorale commune. L'ablation du caillot par la sonde de Fogarty doit absolument être associée à l'endartériectomie ou à un pontage veineux ou prothétique dans les lésions d'athérome.
3) Indications
a) Ischémie traumatique
La réduction d'une fracture déplacée ou d'une luxation, l'évacuation d'un hématome doit conduire à la disparition immédiate de l'ischémie et à la réapparition des pouls
b) Embolie sur artères saines
L'indication d'embolectomie par sonde de Fogarty est formelle et n'est pas contre)indiquée par une altération de l'état général car l'intervention peut être effectuée sous AL.
Dans l'embolie du carrefour aortique, la désobstruction est menée par voie fémorale bilatérale et est suivie d'une réanimation intensive

0c) Thrombose et/ou embolie sur artères athéromateuses
Le traitement médical est débuté et suivi d'heure en heure. L'amélioration franche fait pratiquer un bilan dans le but d'une intervention à froid.
En cas de doute entre un embol et une thrombose, la désobstruction à la sonde est prioritaire et une intervention plus complète est faite dans le même temps après artériographie peropératoire.
d) Ischémie dépassée
Elle nécessite l'amputation avec réanimation intensive pré-, per et postopératoire. Il est souvent difficile de déterminer la viabilité d'un territoire ischémié: la PO2 percutanée peut parfois aider en sachant qu’elle est rarement disponible en pratique courante. Inférieure à 10mmHg, aucune revascularisation ne doit être tentée du fait des complications à distance.
4) Résultats
Dans tous les cas, le résultat du traitement de revascularisation est contrôlé par l'artériographie peropératoire. Dans le cas d'une ischémie post-traumatique, la fréquence des lésions intimales en particulier dans les luxations de genou expliquent la nécessité d'un geste chirurgical complémentaire de reconstruction.
5) Surveillance
Elle dépend de la cause de l'ischémie:
- dans l'embolie cardiaque, le bilan complémentaire recherche la cause de cette embolie
- dans l'athérosclérose, la surveillance doit être très étroite afin de détecter une réocclusion précoce.

Le diagnostic d'une ischémie de membres inférieurs est avant tout clinique. Devant une ischémie grave, il est nécessaire de recourir rapidement à la chirurgie sous peine d'hypothéquer les chances de reperfusion du membre atteint.